Nos predstavlja početni organ respiratornog sistema i glavni organ olfaktornog (mirisnog) sistema. Razvoj nosa počinje u šestoj sedmici embrionalnog razvoja. Oblik nosa određuju nosne kosti i hrskavice, uključujući i nosni septum koji razdvaja nosnice i dijeli nosnu šupljinu na dva dijela.

Disanje: Glavna funkcija nosa je disanje, a sluznica koja oblaže nosnu šupljinu vrši “kondicioniranje” udahnutog vazduha zagrijavanjem i vlaženjem. Filtriranje vazduha kroz dlačice u nosnicama sprečava ulazak velikih čestica u pluća. Struktura gornjih disajnih puteva je takva da pruži zaštitnu ulogu kod prolaska vazduha u donje disajne puteve (pluća). Kihanje je refleks izbacivanja čestica koje iritiraju nosnu sluznicu, te kao takav predstavlja dodatni vid zaštite donjih disajnih puteva.

Kroz nos odrasle osobe dnevno se udahne,
hidrira i filtrira oko 12 000 litara vazduha.

Miris: Osjećaj mirisa druga je važna funkcija nosa. Područje olfaktornog epitela u gornjoj nosnoj šupljini sadrži specijalizovane olfaktorne ćelije, odgovorne za ovu funkciju.

Govor: Nos je uključen i u funkciju govora. Nazalni suglasnici (m, n, nj) nastaju u procesu nazalizacije pri čemu šupljine paranazalnih sinusa djeluju kao zvučne komore koje modifikuju i pojačavaju govor.

Nazalni ciklus se definiše kao spontana i uzajamna promjena nazalne kongestije bez promjene ukupnog nosnog protoka vazduha. Prisutan je kod 70-90% populacije. Postoje velike varijacije u dužini trajanja ovog ciklusa, a prosjek je oko 7 časova. Razlikujemo fazu rada i odmora. Tokom radne faze nosni prolaz se odlikuje povećanim prečnikom, povećanjem nosnog protoka vazduha i turbulencijom, dok je otpor smanjen. Tokom faze odmora povećava se otpor, dok se prečnik, transnazalni protok vazduha i turbulencija smanjuju. Mukocilijarni klirens (proces čišćenja gornjih i donjih disajnih puteva interakcijom nosne sluzi i pokretima cilija) je pojačan 2.5 puta u radnoj fazi u poređenju sa fazom odmora. Da bi se prevenirale infekcije disajnih puteva, mukus je blago kiseo - pH vrijednost se kreće između 5,5 i 6,5. Faza odmora omogućava vlaženje sluzokože, a faza rada čišćenje i regeneraciju sluzokože. Promjena iz jedne u drugu fazu je jako brza (nekoliko minuta). Ovo je korisno za razlikovanje promjena nazalne kongestije nastalih usljed nazalnog ciklusa od onih uzrokovanih promjenom položaja tijela, fizičkom aktivnosti i drugim faktorima.

Dakle, nazalni ciklus je važan za očuvanje uloge nosne sluznice.

Začepljenje nosa (nazalna kongestija), rinitis (zapaljenje nosne sluznice) i rinoreja (curenje iz nosa) pogađaju oko 30-40 % stanovništva. Uzroci su brojni: akutni sinusitis, alergije, pretjerana upotreba dekongestiva, virusna infekcija gornjih disajnih puteva… Rinitis skoro uvijek prati prehladu, a ona se javlja dva do četiri puta godišnje kod odraslog zdravog čovjeka. Najčešći uzročnici rinitisa i prehlade su virusi, i to oko 80% (rhinovirusi, koronavirusi, virusi parainfluence i drugi), dok su bakterije mnogo rjeđe.

Iz svega ovoga jasno je da često posežemo za dekongestivima (supstance koje “otčepljuju” nos) u vidu spreja/kapi na bazi nafazolina, oksimetazolina ili ksilometazolina (Nafazol, Operil, Maxirino, Meralys, Olynth, Snup, Xilozin, Rinobact, Septanazal…) ili tableta na bazi pseudoefedrina (Rhinostop, Defrinol, Maxflu, Tylol hot, Rinasek, Aspirin complex, Caffetin cold…). Adekvatna i od strane zdravstvenih radnika preporučena primjena navedene grupe preparata je sasvim opravdana, ali problem nastaje onda kada počnemo da ih uzimamo “na svoju ruku” i duže nego što bi trebalo.

Naime, pretjerana upotreba lokalnih dekongestiva ili oralnih preparata koji sužavaju krvne sudove u sluznici nosa, dovodi do stanja koje je u medicini poznato pod nazivom rhinitis medicamentosa (upala sluznice nosa posredovana lijekovima). Ovo stanje definiše se kao patološka kongestija sa nosnom drenažom i kihanjem (nije uvijek prisutno). Zbog velike prevalence, ovaj tip rinitisa je od posebnog značaja među različitim podtipovima nealergijskog rinitisa. Prisutan je ko 6-9 % pacijenata sa nazalnom opstrukcijom.

Poremećaj nastaje jer se respiratorna mukoza navikne na lijek, što rezultuje manjim i kraćim efektom lijeka, pa se poveća broj primjena istog što dovodi do začaranog kruga. Rizik od obolijevanja ne zavisi od pola, a najčešće pogađa odrasle osobe srednjih godina. Rizik se drastično povećava ukoliko se lokalni dekongestivi primjenjuju tri puta dnevno duže od 10 dana u kontinuitetu ili ukoliko noćna primjena traje duže od 4 sedmice.

Promjene koje nastaju kao posljedica medikamentoznog rinitisa su: oštećenje i gubitak cilija, edem (otok) epitela, suze na bazalnoj membrani, otvori na subepitelnom endotelu, hiperplazija vrčastih ćelija, infiltracija inflamatornih ćelija, vazodilatacija i brojne druge. Ove promjene mogu dovesti do perforacije septuma (pucanje nosne pregrade) koja, ako se ne liječi na odgovarajući način, dovodi do sekundarnog atrofičnog rinitisa i razvijanja kliničke slike oazene (neke od karakteristika: sedlast izgled nosa, atrofija svih struktura u sluznici nosa uljučujući i nerve što dovodi do anosmije (gubitak čula mirisa), neprijatan miris iz nosa usljed kolonizacije mikroorganizmima, pojava crnih ili tamnozelenih krusti unutar nosa koje otežavaju disanje…).

Važan korak ka adekvatnom liječenju je pravilno postavljanje dijagnoze. Pacijentima se savjetuje da na pregled idu rano ujutro da bi se dobila tipična kliniča slika začepljenog nosa prilikom endoskopije, a nakon posljednje lokalne primjene lijeka u nos. Za uspješnu terapiju važno je identifikovati lijek koji je doveo do poremećaja, ali je potrebno liječenje sprovoditi pod nadzorom ljekara i postepeno, s obzirom na to da nagli prekid uzimanja lijeka dovodi do akutnog pogoršanja stanja. Ukoliko se poremećaj ne liječi na vrijeme, može biti potrebno i hirurško liječenje.

Medikamentozni rinitis prati oko 30% infekcija gornjih disajnih puteva, 22% nealergijskih neinfektivnih rinitisa, 16% alergijskih rinitisa i 30% strukturnih deformacija (devijacija septuma, intranazalni polipi) te u 3% slučajeva prati hormonalne promjene.

Poseban oprez se preporučuje kod primjene sprejeva za nos kod djece. Novije preporuke kažu da ne bi trebalo primjenjivati sprejeve sa dekongestivima kod djece mlađe od 6 godina, a da kod odraslih treba primjeniti minimalnu efikasnu dozu.

FDA je identifikovala 96 slučajeva nenamjernog uzimanja proizvoda koji sadrže tetrahidrozolin, oksimetazolin ili nafazolin od strane male dece, prijavljenih između 1985. i 2012. godine. Djeca su bila u dobi do 5 godina. Pedeset i tri slučaja su prijavila hospitalizaciju zbog simptoma koji uključuju mučninu, povraćanje, letargiju, tahikardiju, smanjeno disanje, bradikardiju, hipotenziju, hipertenziju, sedaciju, somnolenciju, midrijazu, omamljenost, hipotermiju i komu, stoga je zaista neophodno sprejeve za nos sa aktivnim supstancama iz grupe dekongestiva državi van dohvata djece.

Dodatni oprez: budući da benzalkonijum hlorid, koji se koristi kao konzervans u tečnim preparatima, pogoršava simptome medikamentoznog rinitisa a može i sam da ga prouzrokuje, potrebno je izbjegavati preparate za nos koji ga sadrže (Evropska agencija za lijekove preporučila je njegovo izbacivanje iz ovih formulacija i zamjenu drugim pogodnim sredstvom te je on sve manje i manje zastupljen na tržištu).

Lijekovi koji nakon sistemske primjene mogu izazvati medikamentozni rinitis:

Lijekovi koji nakon lokalne primjene mogu izazvati medikamentozni rinitis:

Zašto je toliko važno nosnu sluznicu održavati zdravom?

Pored funkcija koje nos obavlja navedenih na početku ovog teksta, danas je u svijetu aktuelan i novi način primjene lijekova - preko nosne sluznice!

Na taj način, postiže se brži i viši nivo apsorpcije lijeka, jer je nosna sluznica propusna za više lijekova nego što je gastrointestinalni trakt (zbog nedostatka enzimske aktivnosti pankreasa i želuca, neutralnog pH nosne sluzi i manjeg razblaženja gastrointestinalnim sadržajem). Prednosti nazalnog sistema za isporuku lijekova uključuju: brz početak djelovanja, izbjegavanje metabolizma prvog prolaska kroz jetru čime se poboljšava bioraspoloživost u odnosu na oralne i rektalne doze, isporuka u sistemsku cirkulaciju putem nazalne primjene za lijekove koji se ne mogu oralno apsorbovati… Nedostaci ovog puta uključuju: manja apsorpciona površina u odnosu na gastrointestinalni trakt, mnogi lijekovi nisu adekvatno koncentrisani da bi postigli idealne koncentracije nakon ovakve primjene i postoji rizik od lokalnih neželjenih efekata i nepovratnog oštećenja cilija na nosnoj sluznici.

Danas se najviše istražuje primjena vakcina protiv SARS-Cov2 virusa preko nosa. Sistemi za isporuku zasnovani na mikro- i nanonosačima indukuju humoralni, ćelijski i mukozni imunitet. Nazalni put vakcinacije obezbjeđuje imunitet na nekoliko udaljenih sluzokoža koje predstavljaju glavni put za ulaz mikroorganizama (oralno, rektalno, vaginalno i plućno).

Literatura:

1. Beule AG. Physiology and pathophysiology of respiratory mucosa of the nose and the paranasal sinuses. GMS Curr. Top. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. 2010; 9:20.

2. Passàli D, Salerni L, Passàli GC, Passàli FM, Bellussi L. Nasal decongestants in the treatment of chronic nasal obstruction: efficacy and safety use. Expert Opin Drug Saf.  2006;  5 (6): 783-90.

3. Mortuaire G, de Gabory L, François M, Massé G, Bloch F, Brion N, Jankowski R, Serrano E. Rebound congestion and rhinitis medicamentosa: Nasal decongestants in clinical practice. Critical review of the literature by a medical panel. Eur. Ann. Otorhinolaryngol. Head Neck Dis. 2013; 130 (3): 137-44.

4. US Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/